O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nesta quinta-feira (18/09/2025), que operadoras de planos de saúde devem cobrir tratamentos, exames ou terapias que não estejam incluídos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que preenchidos critérios específicos. A decisão foi tomada no julgamento da ADI-7265 e refere-se à Lei 14.454/2022.
Cinco requisitos cumulativos devem ser observados para que um procedimento fora do rol da ANS seja aprovado pelas operadoras:
- Prescrição feita por profissional habilitado médico ou odontólogo;
- Não haver negativa expressa do plano nem pendência de análise de adição do procedimento no rol da ANS;
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada que esteja já no rol da ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme evidência científica;
- Registro do procedimento ou medicamento na Anvisa.
O STF também definiu que o poder Judiciário deverá, nos casos em que se analisa a concessão de procedimento fora do rol, consultar avaliações técnicas (como as do NATJUS), não basear decisão apenas no laudo médico, e notificar a ANS caso se conceda liminar para que o procedimento seja incluído no rol futuramente.
O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) alertou que a decisão pode prejudicar usuários, pois aumenta barreiras burocráticas para tratamentos fora do rol da ANS.
Por outro lado, o setor de planos de saúde vê com alívio a determinação de critérios objetivos, o que traz previsibilidade jurídica.
A nova regra ainda não tem data definida para entrar em vigor oficialmente, pois depende da publicação da ata do julgamento no Diário de Justiça Eletrônico e de eventuais ajustes da ANS e decisões judiciais que poderão modular seus efeitos
A decisão representa uma vitória para quem busca tratamentos inovadores ou não previstos no rol da ANS, mas impõe exigências que podem tornar o acesso mais lento ou complicado. Usuários de planos de saúde devem ficar atentos aos critérios, reunir documentação médica robusta e acompanhar eventuais negativas para recorrer.
Foto STF